(黃海濤 婁彥青)鄭州市千方百計(jì)以“有解”之心求解難題，緊貼人民群眾醫(yī)保改革疑難問題，引入嵩山實(shí)驗(yàn)室多模態(tài)應(yīng)用示范網(wǎng)絡(luò)，用“大數(shù)據(jù)”、“數(shù)字化”賦能醫(yī)保服務(wù)，建立智慧醫(yī)保研發(fā)中心等智慧平臺，實(shí)施一系列優(yōu)化醫(yī)保個性化、多樣化服務(wù)，全方位提高醫(yī)療保障公共服務(wù)現(xiàn)代化水平。

國家醫(yī)療保障局6月27日發(fā)布的《醫(yī)保工作動態(tài)》，以“河南鄭州建立‘醫(yī)保無憂’疑難問題處理機(jī)制”為題，向全國醫(yī)保行業(yè)推廣鄭州市發(fā)揮多模態(tài)智慧平臺的原創(chuàng)性、顛覆性、迭代性創(chuàng)新優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疑難問題“有解”“優(yōu)解”“無憂”的探索經(jīng)驗(yàn)。這也是鄭州市拓展醫(yī)保服務(wù)新質(zhì)生產(chǎn)力賽道，形成醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)代化新業(yè)態(tài)的生動縮影。

為把百姓醫(yī)保的事按現(xiàn)代化目標(biāo)一件一件的辦好，通過多模態(tài)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，助推政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化、長久化的醫(yī)保改革問路，讓在政務(wù)服務(wù)崗位上怎么操作、怎樣來解決民生的“痛點(diǎn)”和“堵點(diǎn)”，在不同的區(qū)域，具有一個相對固定統(tǒng)一的鄭州標(biāo)準(zhǔn)答案模式。

現(xiàn)在，鄭州多模態(tài)現(xiàn)代醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)涵蓋了6個大類共115個子項(xiàng)的醫(yī)保經(jīng)辦制度體系，制定出5個標(biāo)準(zhǔn)子體系和103項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)，建立96項(xiàng)對外服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化清單和53個規(guī)范化業(yè)務(wù)表單，推動市、縣、鄉(xiāng)、村四級經(jīng)辦體系和各類延伸服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)全面統(tǒng)一，筑起覆蓋醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)全過程、全領(lǐng)域的“鄭州標(biāo)準(zhǔn)”特色體系。

鄭州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人說，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，鄭州建立的多模態(tài)現(xiàn)代醫(yī)保應(yīng)用示范網(wǎng)絡(luò)，等同于建立醫(yī)保基金數(shù)據(jù)庫，開支也不能大甩手，必須確保“家底清”和防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們以醫(yī)保資金運(yùn)行管理全流程、全鏈條為主線,運(yùn)用醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對所有醫(yī)保服務(wù)動作“全流程、全覆蓋、全時空、無死角”動態(tài)監(jiān)測，確保業(yè)務(wù)更快捷、服務(wù)更貼心、待遇更精準(zhǔn)、監(jiān)管更到位。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保難題‘有解’更有‘優(yōu)解’，保障新業(yè)態(tài)新技術(shù)健康發(fā)展，護(hù)航好全民醫(yī)保。

堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)賦能，依托河南省統(tǒng)建的醫(yī)保信息共享專區(qū)，協(xié)同大數(shù)據(jù)管理部門、鄭州數(shù)智集團(tuán)推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)發(fā)掘應(yīng)用工作，先后完成“鄭州市醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)”等 11 個項(xiàng)目的立項(xiàng)、研發(fā)工作。已上線的“智能場景監(jiān)管系統(tǒng)”等平臺，通過場景監(jiān)控、數(shù)據(jù)監(jiān)測、疑點(diǎn)篩查、預(yù)警分析、即時干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對參保繳費(fèi)、待遇結(jié)算、基金使用以及所有診療行為、支付行為全時態(tài)、全流程動態(tài)監(jiān)管，有效構(gòu)建“事前、事中、事后”三位一體的智慧監(jiān)管機(jī)制模式。

鄭州市作為參保地，全面落實(shí)“省內(nèi)就醫(yī)無異地”、“跨省異地就醫(yī)備案即時辦結(jié)”、異地就醫(yī)費(fèi)用“一站式直接結(jié)算”等便民措施，為群眾外出就醫(yī)提供最大便利。對省、市 醫(yī)保“雙定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“省市聯(lián)動”，推動審核稽核結(jié)果互認(rèn)，將所有異地就醫(yī)費(fèi)用全部納入監(jiān)管范圍，確保無遺漏、不留白。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，通過智能監(jiān)管手段，累計(jì)查糾疑點(diǎn)數(shù)據(jù) 42 萬余條，拒付、追繳醫(yī)?；?1.31 億元，為醫(yī)?；鸺由狭税踩ｋU(xiǎn)鎖。

鄭州織密民生“一張網(wǎng)”。通過 17 個辦事大廳、211 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務(wù)中心、3122 個村(社區(qū))便民服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、192 個“鄭州醫(yī)療保障服務(wù)站”，科學(xué)構(gòu)建“1+16+N”醫(yī)保便民“就近辦”體系，推動線下辦事“只進(jìn)一門”，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村、醫(yī)、銀、校、企“一張網(wǎng)、全覆蓋”，醫(yī)保服務(wù)精準(zhǔn)直達(dá)。梳理完善優(yōu)化網(wǎng)上服務(wù)平臺，推動線上辦事“一網(wǎng)通辦”、好辦易辦體系輻射。

鄭州醫(yī)保去年網(wǎng)辦量 240.09 萬件，占全市醫(yī)保公共服務(wù)總量的 95%。以“智能語音+人工服務(wù)+網(wǎng)絡(luò)座席”的三通道服務(wù)模式、“全年無休”的不間斷服務(wù)機(jī)制、“人工接通率不低于 98%”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動群眾訴求 “一線應(yīng)答”、接訴即辦。著力減事項(xiàng)、減材料、減環(huán)節(jié)、減時限、減費(fèi)用，推動重點(diǎn)業(yè)務(wù)“快辦快結(jié)”。去年累計(jì)完成新增門診慢特病和特藥待遇審核 8.12 萬人次，全部實(shí)現(xiàn)“零跑動”。

鄭州醫(yī)保局在深化醫(yī)療保障公共服務(wù)供給端的改革創(chuàng)新中，突出增強(qiáng)公共服務(wù)均衡性和可及性供給端的新導(dǎo)向，更加關(guān)注區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間公共服務(wù)資源的有效配置，應(yīng)保盡保，推動鄭州參保擴(kuò)面“全覆蓋”，讓人民群眾共享發(fā)展與治理的成果。建立職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)機(jī)制，方便參保職工用個人賬戶資金為子女、老人代繳參保費(fèi)用、支付就醫(yī)費(fèi)用;針對大中專學(xué)生，建立一次性“躉交”、延長待遇期、繳費(fèi)年限與職工醫(yī)保參保年限“掛鉤折算”等優(yōu)惠 措施，有效激發(fā)大學(xué)生群體參保繳費(fèi)積極性;聚焦新業(yè)態(tài)從業(yè)人員及穩(wěn)定就業(yè)的青壯年城鄉(xiāng)居民，積極引導(dǎo)其以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保;落實(shí)醫(yī)療救助對象資助參保“免申即享”政策，對特困人員、最低生活保障對象、等人群按標(biāo)準(zhǔn)予以資助繳費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至 2024 年 3 月 15 日，鄭州市基本醫(yī)保參保 954.99 萬人，超額完成省定目標(biāo)，較上年同期增長 8.19%，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。(圖/黃海濤中國書法家雜志社總編)

關(guān)鍵詞 一張網(wǎng) 醫(yī)保無憂 賦能